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半夏與附子配伍藥效探討

2011-07-03  淄水漁夫
半夏與附子配伍藥效探討
2011-05-04 01:50
  附子半夏藥對應用考

  藥對是對兩味配伍比較固定的中藥相互使用而能夠達到療效肯定、相輔相成、事半功倍的良好效果者的稱謂。附子配半夏,國家藥典將其列為禁忌,屬中醫十八反之烏頭反半夏,然而稱其為藥對,是確有其因。本文擬從以下幾個方面進行論述之。

  1藥對的來源及歷代應用

  1.1藥對的來源 附子半夏相伍,最早見于《金匱要略》,其在腹滿寒疝宿食病篇所列附子粳米湯,乃仲景治療寒邪內阻,陰寒濕濁上犯出現以腹中雷鳴疼痛,胸脅逆滿嘔吐之證而設。方附子一枚炮用,乃大辛大熱之品,大補不足之元陽,散陰寒之氣,使陽氣回升,陰寒濕濁之邪自然消散。半夏半升,其性辛苦而溫,辛開苦降,燥濕化濁,降逆和胃,助附子除陰寒濕濁之邪。兩者相合,有君臣相輔相成之意。如此溶溫陽散寒、化濁燥濕、降逆和胃為一體,成為治療元陽不足,寒濁內盛,痰濕內蘊,胃氣不和的絕佳搭配。原方佐以甘草、大棗、粳米緩補虛,以扶助胃氣,且可緩解附子的毒性。此藥對歷家多有應用,李時珍在《本草綱目》附子條附方引載:“胃冷有痰,,脾弱嘔吐。生附子、半夏各兩錢,姜十片,水兩盞,煎七分,空心溫服。一方:并炮熱,加木香五分”。此處是該藥對的典型應用。張仲景被稱為醫圣,其著作《傷寒雜病論》歷來為中醫學者所奉為圭臬。其所列方只要辨證無誤,療效都非常肯定。可見兩者相互配伍,必然有其深意。李時珍亦是中醫史上少有的大家,將其列在附方以示后人,亦說明兩者配伍療效肯定。前后兩者所用疾病病機一致,組方固定,對于療效自然也不容質疑。可見稱此為藥對理不為過。

  1.2藥對的歷家應用簡況及療效分析此藥對歷代應用較常見,如唐代孫思邈《千金要方》之大五飲丸、半夏湯、附子五積散都用到此藥對;宋代《太平惠民和劑局方》十四味建中湯,以治勞損、形體贏瘦、短氣嗜臥、頭痛、胃痛、咳喘吐痰、手足冷、夜臥汗多驚悸、小腹拘急、大便滑利、小便頻數等癥,即以附子配半夏,功在溫陽化飲,健中化痰;其他如宋代《圣濟總錄》之大半夏丸,明代陶節庵《傷寒六書》之回陽救急湯,王肯堂《證治準繩》之小半夏湯;清代張璐《張氏醫通》之附子散,《河間六書》之大白勞丸等。近現代的應用也不少見,如近代名醫《丁甘仁醫案》以附子配半夏者就有50多處,其治療病種達十余種,包括痰飲、疝氣、中風、傷寒、腫脹、痢疾、哮喘、痹證等。所舉醫家應用疾病雖有出入,但基本病機都有“寒”和“痰”的共性。以上所列包括漢代張仲景《金匱要略》,李時珍《本草綱目》都屬中醫史上的名家或國家修訂本草,雖明知相反而用之,足證其利大于弊,療效非凡。

  2從文獻看兩者配伍的安全性

  國家藥典之所以認為附子與半夏相反,是源于《神農本草經》的烏頭反半夏之說,而附子來源于川烏頭的子根,既然烏頭反半夏,附子與半夏相反似乎成立。但邏輯上的成立卻與歷史事實完全不符,這似乎說明事實并非如此簡單。

  2.1歷代本草對附子是否反半夏的記載 《神農本草經》是中藥配伍七情相反理論的奠基之作,所謂十八反歌亦是后人對此書記載的相反藥物的總結。烏頭反半夏即來源于此書的諸藥制使篇。此書附子與烏頭并列,在烏頭制使條下明確記載反半夏,而半夏條下亦記載反烏頭,但同篇的附子條下卻沒有記載反半夏。可以看出,,《本經》認為烏頭與附子不是同一藥物,兩者的七情相反不能等同看待。《本草綱目》的記載也是附子與烏頭并列,將川烏附子在同一條目下論述,通篇沒有提到附子與半夏相反,而且在其附方記載了附子與半夏同用治療胃冷有痰的簡效方。更可貴的是,在附子與烏頭條將兩者進行了反復的區別。認為附子是家種栽培品種,歷史久遠,品種固定單一,川烏是附子之母,七情配伍與附子一致,僅藥效略有不同。而烏頭專指野生烏頭,其類別繁多,沒有經過馴養修治,與附子川烏完全不同,毒性更甚。并在烏頭條下專門記載反半夏、瓜蔞、貝母、白斂、白芨。而烏頭通篇亦沒有與半夏相伍而用的記載;有人考歷家本草,對兩者相反得出以下結論:附子條下記載反半夏的著作有《本草從新》、《本經逢原》,《本草從新》只記載附子反半夏,而未談及草烏是否反半夏。《本經逢原》對所有相反藥的記載極不一致,如川烏附子只反半夏,草烏則未提及是否反半夏。且附子反半夏是否有確鑿的臨床案例,亦未見記載。其余許多重要的本草及現代中藥著作,對附子均未提出相反者。考《本草備要》亦是類似,只在附子條下言反半夏,草烏條則只字不提,對附子川烏草烏的分類亦沒有《本草綱目》全面細致。

  以上可以看出,作為中藥學最為經典和權威的《神農本草經》與《本草綱目》,并沒有將附子與半夏作為相反的配伍看待。而諸多本草亦是有相同的觀點。只是極少數的相反記載是何原因已不好追究,但基本上可以肯定,兩者配伍不作為常規禁忌,附子與半夏相伍不屬于相反的常規范疇。

  2.2現代研究成果及對其安全性的評價劉氏隨機搜集了明清以來129名醫家20313個醫案,對其中十八反藥物配伍情況研究結果顯示:共有反案486個,其中附子配半夏者最多,占所有相反配伍的51.68%。在所有反藥配伍應用的病證附子半夏配伍占到84.78%,治療病種以傷寒及痰飲最多。陳氏統計了《普濟方》和《全國中藥成藥處方集》含十八反的共411方,其中附子配半夏者達163方。韓氏在二十多年的中藥藥劑工作過程,對該院醫生所開的處方留心觀察與對患者服藥前后的了解和隨訪發現:附子與半夏同用沒有引起中毒和副作用的產生,相反有的病人服用后療效還很明顯。劉沛然以半夏附子和生姜偕用,劑量同時增減,稱積四十年之經驗,凡有“冷”“痰”之證,兩者配伍療效甚殊而尚未發現不良反應。近代藥理研究和臨床研究表明,在一般臨床用量范圍內,半夏配伍附子均不會出現毒性增強或療效降低。現代實驗證明,十八反的禁忌現象在一定程度上存在:如半夏與黑附片合用于小鼠,小鼠心電圖就出現心肌缺血改變;半夏與炙川烏合用可發生程度不等的傳導阻滯。又如以制烏頭、姜半夏的單煎、單煎混合或混合煎劑喂飼小鼠,發現單煎混合或混合煎劑的死亡率顯著高于單煎,證明兩者“相反”理論有一定根據。有人對89年以前共54篇十八反動物實驗研究的結果進行分析發現:烏頭(具體品屬及生制條件不詳)與半夏配伍的共14篇,其中結果2篇報告有毒性增加,其余85.7%未見毒性增加。

  以上臨床資料顯示,兩者配伍應用廣泛,療效顯著,且安全度較高。實驗研究的結果不一致,有毒性增強的結果,但大多數顯示毒性不會因為相互配伍而增加。考慮動物試驗與人體病理生理條件的差異、人體與動物反應性差異等問題,都會導致實驗結果與臨床事實不符。所以對其安全l生的評價需以臨床觀察和歷代醫家的應用情況為主要參考依據。

  3附子配半夏療效突出的原因分析

  中藥相反的本質為兩種藥物同時使用時,患者出現了表現比較劇烈的反應,其反應程度是單個藥物所不能達到的,其中的具體反應理當包括治療作用與副作用,當然也可能包括現代醫學的毒性反應。這是藥物的共性,一般來說,所有藥物都具有治療作用與副反應,是集兩者于一體的雙刃劍。中藥不同于西藥,有諸多的類似于食品或本身就是食品的植物藥材。神農本草經將其分為上中下三品,所謂上藥養生、中藥養性、下藥除病,下品一般毒副作用較大,不宜長期服用。占人在長期的醫療實踐發現兩種藥物同時應用時,會出現明顯的副反應,其治療作用存在,但副作用可能使其出現了其他不適;或者毒副反應非常劇烈,使大多患者根本不能耐受,使得治療效果不能發揮,出現了與治療目的或意愿完全相反的結果,所以稱這類配伍為相反。野生烏頭半夏均屬下品,其本身的偏性就很強,中醫治病以偏糾偏,即利用藥物的陰陽寒熱屬性的多少來糾正人體出現的各種不協調狀態。因此,偏性很強的附子半夏配伍不僅可能會產生副作用,而且其治療效應也必然更強。

  附子與烏頭均屬于毛莨科植物,附子為此科烏頭的子根,屬家種栽培品種;烏頭則主要是此科北烏頭的塊根,為野生品種。兩者的現代藥理研究顯示所含的成分類似,都含有烏頭類生物堿,其強心、升壓、抗炎、鎮痛等藥效物質基礎基本一致。所以,兩者在植物淵源上存在著內在的聯系。這種野生的烏頭與半夏相反歷家認識一致,因此將與草烏同源的附子和半夏配伍,其相反的屬性必然存在,但由于附子屬于家種品種,而且生長時間較短,又經過適宜的炮制,所以毒副反應表現的可能比較溫和,患者可以接受,故此時也就表現為突出的治療作用了。

  4結語

  附子半夏藥對一直受相反配伍禁忌的約束而不能發揮其非凡的療效,能夠靈活應用者歷來僅見于精通醫理的大家名家。今對其本質略加探討,希望學者能夠拋開歷史陳說的束縛,深刻思考,靈活應用。大量的臨床驗證,附子與半夏配伍療效肯定,安全可信。只要表現以陽氣不足,虛寒內盛,濕濁內阻為主要病機,出現胃氣不和而惡心嘔逆,或肺氣不降而咳嗽咳痰氣喘難平,或寒濕痹阻經隧期節而筋骨關節疼痛久久難以消除者,都可隨證加減配伍應用。傳承中醫 (2010-9-08 10:08:59)

  臨證辨治時,常常據證將半夏與附子同用,不僅療效較好,也從未出現過任何毒副作用,而這樣配伍,似乎違反了中藥所謂“十八反”的“烏頭反半夏”之說,也有藥師質疑,須簽字才能調配。但實際上,附子并不等同于烏頭,二者雖然關系密切但卻是兩味藥,藥性與毒性皆有一定的區別,附子是烏頭塊根上所附生的子根,功能為回陽救逆,補火助陽,逐里寒之力勝;烏頭是烏頭的主根(母根),分為川烏和草烏兩種,川烏系栽培品,草烏為野生品,二者功效相似,皆有祛風除濕、溫經止痛之功,烏頭祛風通痹之力較附子為勝,但補火祛寒之力不及附子,故古有“附子逐寒,烏頭祛風”之說,而烏頭的毒性較附子為大,應用時其用量及配伍皆應謹慎。

    在《神農本草經》有“烏頭反半夏”之說,但并沒有說附子反半夏。在《本草綱目》附子與烏頭雖然在同一條目下論述,但也沒有提到過附子反半夏,況且在其附方還有附子與半夏同用以治療胃冷有痰的小方,如在論述附子條的附方引載:“胃冷有痰,脾弱嘔吐。生附子、半夏各兩錢,姜十片,水兩盞,煎七分,空心溫服。一方:并炮熱,加木香五分。”

    《本經》規定栝樓是反烏頭的,而在當代中醫教科書里也沒有將附子等同于烏頭,栝樓與附子可以同用,如《中醫內科學》五版、七版教材的胸痹(心痛)陰寒凝滯證,在治療方藥用栝樓薤白白酒湯加枳實、桂枝、附子、丹參、檀香,這里就是栝樓與附子同方。

    實際上,《本經》也是將附子與烏頭分別闡釋的,謂附子曰:“味辛溫。主風寒咳逆邪氣,溫中,金創,破?堅積聚,血瘕,寒溫,?。?拘攣,腳痛,不能行步……神農辛,岐伯雷公甘有毒,李氏苦有毒,大溫。”謂烏頭曰:“味辛溫。主中風,惡風,洗洗,出汗,除寒濕痹,咳逆上氣,破積聚,寒熱。又云:烏喙,神農雷公桐君黃帝有毒。”并在所附諸藥制使提到了烏頭反半夏,說:“烏頭,烏喙,莽草為使,反半夏”,“半夏,反烏頭”,但并沒有說附子反半夏,只是說:“附子,地坦為使,畏防風,甘草,黃芪,人參,烏韭,大豆”,此也說明附子與半夏同用并不相反。

    附子與半夏相伍同用,首推醫圣張仲景,《金匱要略?腹滿寒疝宿食病脈證并治》中寒飲逆滿證條文曰:“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,附子粳米湯主之”,此為中焦虛寒挾飲所致之腹滿腹痛,故以附子粳米湯溫中散寒,化飲降逆,這個附子粳米湯的藥物組成為:炮附子、半夏、甘草、大棗、粳米。方附子補陽益火,祛寒止痛,陽旺則陰寒濕濁之邪自除,半夏燥濕化濁,降逆和胃,與附子相配可助附子祛除陰寒濕濁之邪。二者相伍既溫散寒,又化濁燥濕、降逆和胃,治療元陽不足,寒邪內阻,陰寒濕濁上犯之證相得益彰,如此用法,并未認為附子與半夏相反。

    自古至今,歷代醫家據證制方時以附子與半夏相配的醫家還有不少,如唐代孫思邈《千金要方》治療飲酒后及傷寒飲冷水過多所致五飲的“大五飲丸”,方附子助陽,半夏滌痰。宋代《太平惠民和劑局方》治療脾腎久虛,榮衛不足,形體羸瘦,短氣嗜臥,咳嗽喘促,吐嘔痰沫的“十四味建中湯”,方附子引火歸元,半夏和胃健脾化痰,。宋代朱肱《類證活人書》治療陰毒傷寒,唇青面黑,身背強,四肢冷,婦人血室痼冷沉寒的“附子散”,附子溫陽祛寒,半夏化痰散結。現代中醫臨床家李可也是最善于以附子伍半夏治療疑難重癥的,《李可老中醫急危重癥疑難病經驗專輯》常以破格救心湯與小青龍湯合方治療肺心病心衰、呼吸衰竭等急危重癥,其中還多是以生半夏與大劑量附子同用,回陽滌痰,力大效彰。這說明古代權威的藥學著作以及歷代醫家并沒有將附子與半夏配伍作為相反之藥看待。

    綜上所述,只要臨證辨證準確,病情需要附子與半夏同用時,就不能宥于“烏頭反半夏”之說而株連到附子,該相伍時就相伍。不過,在《本經》,半夏與附子皆屬于下經(下品)之藥,“主治病多應地,有毒,不可久服”,即使能夠相伍,應用時也必須小心謹慎,密切觀察病情,病即止,不能長服。

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